专利纠纷行政调解请求书

专利号/专利申请号 发明创造名称 专利权人/专利申请人 调
解
请
求
人 姓名或者名称 法定代表人
（负责人） 住所 邮政编码 代理人姓名 机构名称 住所 邮政编码 电话 代理人姓名 机构名称 住所 邮政编码 电话 被请求人 姓名或者名称 法定代表人
（负责人） 住所 邮政编码 电话
请求调解的事项：




事实和理由：





调解请求人签章：

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